OKRESNÝ ÚRAD „sídlo“
	odbor živnostenského podnikania
	Ulica číslo, PSČ  Miesto                                                                                                              

Žiadosť 
o zápis oprávnenia športového odborníka na podnikanie

Údaje o športovom odborníkovi 

Titul:	Meno:    	Priezvisko:    	Rodné číslo:                    	
Štátna príslušnosť:                                	Dátum narodenia:	

Adresa trvalého pobytu (alebo obdobného pobytu) 

Ulica:     	Súpisné číslo:   	Orientačné číslo:     	
Obec:     	PSČ:   	Štát:        	

Obchodné meno:   		
IČO (ak bolo už pridelené):    		

Miesto podnikania

Ulica:   	Súpisné číslo:    	Orientačné číslo:    	
Obec:   	PSČ:   	Štát:    	

Adresa na doručovanie písomností

Ulica:   	Súpisné číslo:    	Orientačné číslo:    	
Obec:   	PSČ:   	Štát:                            	

Adresa elektronickej pošty

Obchodné meno zdravotnej poisťovne, v ktorej je športový odborník prihlásený na povinné zdravotné poistenie

Žiadosť podaná na základe § 6 ods. 4 zákona č. 440/2015 Z. z. o športe a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov v spojení s § 66b ods. 2 písm. b) zákona                        č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov. 

Dátum: 	Podpis športového odborníka: